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La Casa del Alérgico/Tribuna abierta
  25/08/2003
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Los corticoides y su utilización en los procesos alérgicos

por el Dr. Roberto Pelta

LOS CORTICOIDES Y SU UTILIZACIÓN EN PROCESOS ALERGICOS


1.CORTICOIDES SISTÉMICOS
2.CORTICOIDES INHALADOS
3.CORTICOIDES TÓPICOS NASALES



1. CORTICOIDES SISTÉMICOS (vía oral o inyectable)


Los glucocorticoides han sido ampliamente utilizados desde que fue conocida su eficacia a principios de los años 50. Todos los glucocorticoides sistémicos derivan de la molécula de cortisona, primer glucocorticoide sintetizado en la que se han realizado modificaciones estructurales encaminadas a aumentar su potencia y prolongar su tiempo de acción, incrementando sus acciones antiinflamatorias y eliminando sus efectos mineralocorticoides, aunque no se ha conseguido hasta la fecha suprimir otros efectos indeseables por acción sobre el metabolismo.


1.1 Normas generales para el manejo clínico de los corticoides
La indicación para su administración en un proceso alérgico debe implicar que los efectos beneficiosos que se buscan están científicamente demostrados y que estos son claramente superiores a los efectos secundarios. Hay que tener en cuenta que no todos los pacientes con la misma enfermedad responden de forma similar a los glucocorticoides, y que, al inhibir el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, el enfermo puede presentar un síndrome de retirada de corticoides. Siempre se debe valorar la posibilidad de una terapia local frente al tratamiento sistémico o general. Si finalmente se emplea éste es preferible utilizar la vía oral. En tratamientos prolongados se debe evitar administrar los que tienen efecto mineralocorticoide (hidrocortisona) o con efectos biológicos de duración prolongada (dexametasona), siendo preferible emplear los de duración media (prednisona, prednisolona, metilprednisolona y deflazacort). Se debe vigilar al paciente para detectar y compensar o instaurar profilaxis de los efectos adversos (obesidad, diabetes, hipertensión arterial).
Hay que saber que determinadas situaciones fisiológicas o patológicas modifican la acción de los glucocorticoides: En los niños se inhibe marcadamente el crecimiento lineal. Los ancianos, al tener un metabolismo reducido, pueden requerir dosis mas bajas. En las embarazadas es importante tener en cuenta el glucocorticoide seleccionado, ya que algunos atraviesan la placenta y no son inactivados por las enzimas placentarias (dexametasona), por lo que deberá utilizarse la hidrocortisona, prednisona o prednisolona que sí son inactivados y no tendrán actividad a nivel fetal. Las mujeres postmenopáusicas son excesivamente susceptibles a su efecto catabólico ("destructivos") y pueden dar lugar alteraciones óseas con graves consecuencias. Por último, enfermedades del tiroides modifican las necesidades de glucocorticoides.
Es muy importante que todo paciente que ha sido tratado, o está siendo tratado con corticoides, conozca estas circunstancias y tenga un sistema de identificación, para que ante cualquier situación de estrés el médico pueda valorar la necesidad de un tratamiento suplementario evitando así la insuficiencia suprarrenal aguda.


1.2 Pautas de tratamiento
- Tratamiento breve o intermitente
Se utiliza un glucocorticoide tipo prednisona o similar mantenida durante dos o tres dias con disminución rápida y supresión en 7 a 10 días.
- Tratamiento en dosis única diaria
Se utiliza en tratamientos prolongados de enfermedades inmunológicas. Se administra una dosis única de un glucocorticoide de acción intermedia a primera hora de la mañana, con lo que se consigue el desarrollo de menos efectos secundarios y menor inhibición del eje hipotálamo-hipofisario. Generalmente, para conseguir controlar la enfermedad, en muchas ocasiones, habrá que iniciar el tratamiento dividiendo la dosis total en tres tomas diarias y, una vez alcanzado el control, se debe transformar en una única dosis matutina, de la misma cantidad total, e ir disminuyendo lentamente hasta alcanzar la misma dosis eficaz o conseguir finalmente suspender el tratamiento.
- Tratamiento en días alternos
Consiste en la administración de un grupo corticoide de acción intermedia, una vez cada 48 horas a primera hora de la mañana. Si se emplea esta pauta inicialmente, salvo excepciones, no se suelen controlar los procesos. Se utiliza tras las pautas de dosis únicas diaria en pacientes que precisan tratamiento prolongado o no pueden suspenderlo, y el paso de una a otra suele ser paulatino, ya que de lo contrario podría exacerbarse la enfermedad de base.
- Tratamiento en pulsos
Se utiliza en dosis variables de metilprednisolona disuelta en suero glucosado a infundir por vía intravenosa en 30 a 60 minutos. Se emplea en el rechazo de transplantes, para tratar ciertos procesos autoinmunes y en pacientes críticos por enfermedades de base inmunológica.


1.3 Efectos secundarios de los corticoides sistémicos o generales
Todas las acciones de los glucocorticoides son las mismas a dosis fisiológicas que a dosis farmacológicas. Sus efectos secundarios no son mas que la simple "exageración" de éstas, como se recoge en la siguiente tabla:



















Tabla I
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS CORTICOIDES SISTÉMICOS


ENDOCRINO-METABOLICOS
Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
Retraso del crecimiento
Irregularidades menstruales
Obesidad
Intolerancia a la glucosa
Coma hiperosmolar


CUTÁNEOS
Púrpura
Estrias
Acné
Hirsutismo
Atrofia
Retraso en la cicatrización de heridas


CARDIOVASCULARES Y RENALES
Retención de sodio y agua
Alcalosis hipopotasémica
Hipertensión


OCULARES
Cataratas subcapsulares porteriores
Glaucoma


GASTROINTESTINALES
Ulcus péptico
Pancreatitis
Perforación intestinal


SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Alteraciones psiquiátricas
Pseudotumor cerebral


MUSCULOESQUELÉTICOS
Miopatía
Osteoporosis
Necrosis avascular


DISMINUCIÓN DE LA RESPUESTA INMUNE
Infecciones por virus, hongos, parásitos y bacterias


 


2. CORTICOIDES INHALADOS
Los graves efectos secundarios sistémicos del tratamiento oral a largo plazo con glucocorticoides en el asma, estimularon la investigación de preparaciones de corticoides inhalados con potente efecto local sobre la vía respiratoria y mínimo riesgo de efectos sistémicos. El desarrollo de nuevas moléculas y dispositivos de inhalación nos permiten disponer actualmente de productos que se aproximan al corticoide inhalado ideal, ya que poseen potente efecto antiinflamatorio, alta afinidad y selectividad por el receptor, prolongada permanencia en el pulmón, efectos terapeúticos mantenidos y escasa potencia de efectos secundarios generales debido a la rápida metabolización hepática de la fracción que pasa a la circulación sistémica.
Actualmente se dispone de varios corticoides inhalados: dipropionato de beclometasona, budesonida, flunisolida, acetónido de triamcinolona y propionato de fluticasona.


2.1 Indicaciones de corticoides inhalados
Los corticoides inhalados están indicados en el tratamiento de asma leve persistente, moderada y grave (tanto en adultos como en niños). También están indicados en algunos enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
En el asma bronquial se considera el tratamiento de elección, por su potente actividad antiinflamatoria y su mejor índice terapeútico frente a los glucocorticoides sistémicos, reservándose estos últimos para las agudizaciones o asmas severos refractarios a otros tratamientos. Se recomienda el inicio precoz del tratamiento con corticoides inhalados en el curso de la enfermedad, pues solamente evitando la inflamación se consigue impedir los cambios estructurales irreversibles que ocurren en el asma debidos al remodelado de la vía aérea.
Múltiples estudios clínicos controlados han demostrado su efectividad en la reducción de síntomas, frecuencia de las exacerbaciones agudas y uso de broncodilatadores y de corticoides sistémicos; mejoría de la obstrucción bronquial (FEV1); y disminución de la hiperreactividad bronquial inespecífica y de la respuesta inflamatoria.
Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis altas, distribuidas generalmente en dos tomas diarias, para lograr un rápido control de la enfermedad. Una vez conseguida una mejoría clínica óptima (habitualmente no antes del tercer mes), se inicia una reducción lenta en intervalos de tres semanas hasta alcanzar la dosis mínima eficaz.


2.2 Efectos secundarios de los corticoides inhalados
Los efectos secundarios locales (Tabla 2) aunque frecuentes, generalmente son de fácil control y no suelen originar la supresión del tratamiento, salvo la disfonía, que al ser originada por una afectación de los músculos laríngeos, obliga a la suspensión del fármaco al menos de forma temporal.
Pueden prevenirse las candidiasis con enjuagues orales después de cada aplicación con agua con sal o con bicarbonato, con el uso de cámaras espaciadoras y mediante la reducción de la frecuencia de administración. La tos, refleja la aparición de broncoespasmo debido al propelente, pero se puede evitar utilizando preparados en polvo o asociando un broncodilatador. Los efectos sistémicos son debidos al uso de corticoides inhalados a alta dosis de forma prolongada. A veces son difíciles de valorar por la frecuente administración concomitante de ciclos de corticoides sistémicos en estos pacientes. No condicionan la supresión del tratamiento, pues su única alternativa son los corticoides sistémicos cuya toxicidad es mucho mayor.











Tabla II
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS CORTICOIDES INHALADOS


LOCALES
Disfonía o afonía
Micosis (infección por hongos)
Tos y broncoespasmo ( por el propelente)
Epistaxis (hemorragia nasal)


SISTÉMICOS
Inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
¿Osteoporosis?¿
Retraso del crecimiento?
Equímosis y adelgazamiento cutáneo


 


3.CORTICOIDES TÓPICOS NASALES


Los corticoides que se están usando en la actualidad por vía tópica nasal son los siguientes: dipropionato de beclometasona, budesonida, flunisolida, propionato de fluticasona, furoato monohidrato de mometasona y acetónido de triamcinolona. La fluticasona y la mometasona comienzan a ser efectivas en el control de los síntomas varias horas después del inicio del tratamiento, mientras que otros preparados no lo son hasta varios días más tarde. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el máximo alivio de los síntomas puede llegar a precisar incluso tres semanas de tratamiento continuado con el fármaco. En el caso de la rinitis alérgica polínica, parece ser útil comenzar su administración una o dos semanas antes de la época de polinización del alergeno al que el paciente se encuentre sensibilizado. La mayoría de los preparados se administran una o dos veces al día y pueden encontrarse en solución acuosa o en aerosol, aunque parece ser la solución acuosa la que mejor se distribuye por la mucosa nasal.


3.1 Indicaciones de los corticoides tópicos nasales
Los corticoides intranasales constituyen el grupo de fármacos más efectivo en el tratamiento de la mayoría de los síntomas de la rinitis alérgica, incluidos el prurito (picor) nasal, los estornudos, la rinorrea (mucosidad) y la obstrucción nasal, siendo su acción más potente para combatir ésta última (véase la tabla III).


 


Tabla III: EFICACIA  CLÍNICA





































































 


AHT


ORAL


AHT


NASAL


CC


V


BROMURO


IPRATROPIO


CROMONAS


NASAL


Rinorrea


++


++


+++


0


++


+


Estornudos


++


++


+++


0


0


+


Picor nasal


++


++


+++


0


0


+


Congestión


+


+


+++


++++


0


+


Síntomas     


oculares


++


0


++


0


0


0


Inicio acción


1 h


15m


12h


5-15m


15-30m


Variable


Duración (horas)


12-24


6-12


12-48


3-6


4-12


2-6


 


AHT: antihistamínico; CC: corticoide tópico intranasal; V: vasoconstrictor tópico nasal


Así mismo los corticoides se utilizan en el tratamiento de la rinitis no alérgica con eosinofilia (Síndrome NARES) y en algunos casos de rinitis vasomotoras. Además, parecen ser eficaces frenando el crecimiento de los pólipos nasales, evitando o retrasando su recidiva tras la cirugía nasosinusal y para el control de los síntomas de la rinitis medicamentosa (debida al abuso de los vasoconstrictores tópicos, al empleo de anticonceptivos orales, ácido acetilsalicílico, etc.).En los niños, los esteroides tópicos nasales pueden reducir el crecimiento de las vegetaciones adenoideas.
Por otro lado, el tratamiento con corticoides tópicos nasales de la rinitis alérgica disminuye la hiperreactividad bronquial de los pacientes diagnosticados de asma alérgica extrínseca.
Otras indicaciones en las que los corticosteroides de uso intranasal pueden resultar beneficiosos son la sinusitis crónica y la otitis medía. La sinusitis crónica coexiste con la rinitis alérgica perenne y con la rinitis no alérgica. Los síntomas de esas enfermedades se solapan, por lo que puede resultar difícil díagnosticarlas por separado. Es probable que la actividad antiinflamatoria de los corticosteroides de uso intranasal pueda evitar el desarrollo de sinusitis y, por consiguiente, es necesario investigar más su eficacia.
En la otitis media con derrame (también denominada "otitis media serosa"), se estima que en dos terceras partes de los pacientes intervienen mecanismos alérgicos. En algunos casos los niveles de IgE y de histamina son mayores en el líquido del oido medio que en el suero. Por tanto, la actividad antiinflamatoria de los corticosteroides por vía intranasal sugieren que esos agentes pueden ofrecer alivio sintomático en una proporción de pacientes aquejados de otitis medía con derrame.
3.2 Efectos secundarios de los corticoides tópicos nasales.
Aunque los corticoides intranasales se consideran fármacos seguros para el tratamiento de la patología nasal, tanto en adultos como en niños, una vez que los síntomas se controlan se debe disminuir la dosis a la mínima eficaz para prevenir la aparición de efectos secundarios.
Los graves efectos adversos sistémicos del tratamiento oral a largo plazo con glucocorticoides estimularon la investigación de preparados de corticoides inhalados con un potente efecto local (alta afinidad y selectividad por el receptor esteroideo) y mínimo riesgo de efectos sistémicos.
En los últimos años se ha especulado mucho sobre los posibles efectos adversos de los corticoides tópicos intranasales en cuanto a su capacidad para retrasar el crecimiento en la infancia, inducir el desarrollo de osteoporosis, poder inhibir el eje hipotálamo-hipofisario-adrenal o favorecer el desarrollo de glaucoma o cataratas.
Aunque los datos no son estadísticamente significativos en su mayoría, demuestran la importancia de la valoración de los riesgos y los beneficios del uso de corticoides de forma individualizada en cada paciente.
Los efectos secundarios locales como la sequedad de la mucosa nasal o las epístaxis de repetición, aunque frecuentes, generalmente son de fácil control y no suelen originar la supresión del tratamiento.


 


Agradecimiento a los doctores Pilar Tornero y Manuel De Barrio por su inestimable colaboración



ROBERTO PELTA FERNÁNDEZ Médico Adjunto de Alergología H.G.U. Gregorio Marañón
JUAN Mª BEITIA MAZUECOS Médico Residente de Alergología H.G.U. Gregorio Marañón
ANTONIO MORENO FERNÁNDEZ Médico Residente de Alergología H.G.U. Gregorio Marañón



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