Sábado, 25 de Octubre de 2014
inicio
Buscar: 
 en este web   en internet   

Eventos Enlaces Contáctanos Sugerencias Favoritos
La Casa del Alérgico/Temas de interés/Temas anteriores
  25/08/2003
  Preparar para imprimir Enviar por correo

ALERGIA E INTOLERANCIA A AINES

Introducción

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) constituyen un grupo de medicamentos muy
prescritos en medicina. Sus características de potentes antiinflamatorios, antitérmicos y analgésicos hacen que se empleen en el tratamiento de múltiples enfermedades, a veces como una primera opción terapéutica y, en otras muchas ocasiones, como tratamientos coadyuvantes como, por ejemplo, en el caso del dolor en los procesos tumorales.

Aunque el más conocido de todos ellos es el ácido acetilsalicílico (aspirina), son muchos los fármacos que se encuadran en este grupo de los AINES. No comparten muchas veces una estructura común, pero se agrupan porque tienen el mismo mecanismo de acción. Dependiendo en consecuencia de su estructura química se dividen en diferentes subgrupos:

1-     Salicilatos: ácido acetilsalicílico, acetilsalicilato de lisina, diflunisal, salsalato, sulfasalazina

2-     Derivados del para-aminofenol: acetaminofén o paracetamol.

3-     Indol y ácidos indenacéticos: indometacina, sulindac, etodolaco.

4-     Ácidos heteroarilacéticos: tolmetín, diclofenaco, ketorolaco, aclofenaco.

5-     Ácidos arilpropiónicos: ibuprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, ketoprofeno, fenoprofeno, oxaprocina.

6-     Fenamatos: ácido mefenámico, ácido meclofenámico.

7-     Ácidos enólicos u oxicam: piroxicam, tenoxicam, meloxicam.

8-     Pirozalidindionas o pirazolonas: fenilbutazona, propifenazona, dipirona.

9-     Alcanonas: nabumetona.

10- Sulfonanilidas: nimesulide.

11-    Inhibidores selectivos de ciclo-oxigenasa-2 (COX-2): rofecoxib, celecoxib.

Mecanismo de acción

Todos ellos actúan mediante la inhibición de la función de una enzima que se denomina ciclo-oxigenasa. Su función activa es la síntesis de prostaglandinas, que son las proteínas que intervienen en los procesos de inflamación, en la regulación de la temperatura del organismo y, algunas de ellas, en los mecanismos de excitación del dolor.

Por tanto, al reducir la capacidad de actuación de la ciclo-oxigenasa, los AINES consiguen desarrollar sus efectos más importantes, es decir, su poder antiinflamatorio, antipirético (contra la fiebre) y analgésico (contra el dolor).

En realidad, existen dos tipos de ciclo-oxigenasa (COX). La COX-1 está presente en la mayoría de los tejidos, mientras que la presencia de COX-2  en las células inflamatorias se induce varias horas después de que exista un estímulo pro-inflamatorio.

La mayoría de los AINES tienen poder de inhibición sobre ambos tipos de enzima COX, pero existen algunos cuyo efecto inhibidor es exclusivamente sobre el tipo COX-2, lo cual tendrá su importancia en el estudio de la reacciones por intolerancia a AINES.

Efectos secundarios de los AINES

Como cualquier otro medicamento, se han descrito diferentes efectos secundarios de los AINES:

  • Úlcera e intolerancia gastrointestinal
  • Bloqueo de la agregación de las plaquetas
  • Inhibición de la motilidad del útero (prolongación de la gestación)
  • Alteración de la función renal

Los más conocidos son los trastornos gastrointestinales. El efecto de los AINES sobre el estómago puede ser directo, a través de la irritación local de la mucosa gástrica al hacerse más ácido el pH del estómago. Este efecto directo no es igual para todos los subgrupos de AINES, por lo que no todos ellos tendrán el mismo poder lesivo. También se produce un efecto sistémico, de modo que no es precisa su administración oral para producir daño. Ya hemos comentado que inhiben la producción de prostaglandinas. Aunque la mayoría de ellas tienen efecto inflamatorio, la PGI2 y la PGE2  tienen un importante efecto protector de la mucosa del estómago. Por tanto, la disminución de los niveles de estas prostaglandinas, independientemente de cual haya sido la vía de administración de los AINES, puede derivar en la aparición de los problemas gástricos.

Aunque se había barajado la posibilidad de que los inhibidores selectivos de la COX-2 tendrían un menor efecto gastroerosivo, en la actualidad esta hipótesis es controvertida, por lo que se debe considerar la posibilidad de que también originen dichos efectos secundarios.

Además, existen personas que por diferentes motivos (hernia de hiato, atrofia de mucosa gástrica, etc.) tienen una menor resistencia gástrica a la acción de este grupo de fármacos, por lo que son más susceptibles de padecer síntomas gástricos con la toma de AINES. Estos sujetos padecen lo que se denomina intolerancia gástrica, que no se trata de un fenómeno alérgico y que tampoco hay que confundir con la intolerancia a AINES que después vamos a repasar.

Alergia a AINES

Los pacientes con alergia a AINES presentan reacciones selectivas frente a un determinado grupo de AINES y toleran el resto de los grupos sin problemas. Con mucha diferencia, el ejemplo más frecuente es el de las pirazolonas, entre las que destaca por su utilización la dipirona (nolotil). También se describen reacciones selectivas con el resto de los grupos, sobre todo con salicilatos (ácido acetilsalicílico), ácidos arilacéticos (diclofenaco) y oxicam (piroxicam).

Las reacciones pueden ser inmediatas o retardadas. En el primer caso, las manifestaciones clínicas pueden ser cutáneas (urticaria-angioedema) y/o generales (síntomas digestivos, asma, shock anafiláctico). El mecanismo implicado es mediado por la inmunoglobulina E (ver la sección “qué es la alergia”). Entre las reacciones retardadas se describen diversos cuadros cutáneos tales como exantema morbiliforme, exantema pustuloso, exantema fijo, eccema de contacto sistémico, eritema exudativo multiforme o necrolisis epidérmica tóxica.

Para el diagnóstico es esencial una historia clínica detallada. Los distintos tests diagnósticos disponibles se resumen en el tema “pruebas diagnósticas en alergia”, aunque en los AINES presentan algunas peculiaridades.

Los tests de determinación sérica de IgE no deben emplearse, al no ser fiables en el diagnóstico de alergia a AINES.

Los tests cutáneos en prick (punción) se emplean sólo en algunos casos, sobre todo en el diagnóstico de alergia a pirazolonas. También se han comunicado test cutáneos positivos con diclofenaco, piroxicam y propacetamol (para el diagnóstico de alergia al paracetamol). Para el resto de los grupos, en general, no son válidos por su mayor poder irritativo para la piel. Los tests cutáneos intradérmicos están indicados sólo con algunos fármacos como las pirazolonas y el propacetamol.

Se puede realizar el test del parche (generalmente abierto) para el diagnóstico de los casos en los que se sospecha un mecanismo de hipersensibilidad retardada.

El test de provocación nos ofrece el diagnóstico de certeza. Cuando se toleren otros AINES alternativos, se valorará especialmente si es preciso realizar el test, dependiendo de la necesidad de emplear el AINE de sospecha, la gravedad de la reacción presentada y los condicionantes de salud del paciente. Cuando después no se hayan tolerado AINES alternativos, al menos hay que realizar el test de provocación con alguno (habitualmente ácido acetilsalicílico) para descartar el diagnóstico de intolerancia a AINES (ver siguiente epígrafe). 

Por supuesto, los tests cutáneos y el test de provocación se realizarán exclusivamente por alergólogos, con las condiciones de seguridad necesarias (centro hospitalario con unidad de cuidados intensivos) y previo consentimiento informado.

Intolerancia a AINES

Las personas que tienen una intolerancia a los AINES no toleran la mayoría de los distintos grupos de AINES. Generalmente, afecta a sujetos de edad media, aunque pueden darse casos en edades más tempranas. Afecta al 1-5% de la población general, aunque entre los asmáticos intrínsecos puede ascender al 14% e incluso ser mayor del 40% entre aquellos que, además, presentan pólipos nasales. A esta última asociación (Asma intrínseco-Poliposis nasosinusal-Intolerancia a AINES) se la conoce como Síndrome de ASA triada. Además, en los pacientes con urticaria crónica, al ingerir un AINE, puede existir una reactivación de la urticaria hasta en un 30% de los mismos.

La intolerancia a AINES se manifiesta por síntomas que simulan una reacción alérgica mediada por IgE, por lo que también se denominan reacciones pseudoalérgicas. Incluyen cuadros respiratorios en forma de asma y/o rinitis (sobre todo en pacientes con ASA triada), cuadros cutáneos habitualmente en forma de urticaria-angioedema (sobre todo en pacientes con urticaria crónica de base) o cuadros anafilactoides con edema laríngeo e hipotensión.

El mecanismo de las reacciones por intolerancia es enzimático, en relación con la inhibición de la COX-1. En los pacientes intolerantes (se discute un condicionante genético), esta inhibición origina un predominio de la vía metabólica de la síntesis de leucotrienos (proteínas efectoras de la sintomatología de las reacciones), frente al de las prostaglandinas. Se relaciona la intensidad de la reacción con la dosis del AINE administrado y su potencia inhibitoria sobre COX-1. En este sentido, analgésicos como el paracetamol con escasa capacidad inhibitoria, suelen ser tolerados a las dosis terapéuticas habituales. Asimismo, AINES inhibidores selectivos de la COX-2 (parcialmente como nimesulide o totalmente como rofecoxib y celecoxib), que sólo se expresa durante el proceso inflamatorio, también suelen ser tolerados en intolerantes a AINES manteniendo su eficacia clínica. Esta probable tolerancia debe ser siempre comprobada por el alergólogo mediante un test de provocación oral. 

Las pruebas cutáneas no tienen ningún valor en la intolerancia a AINES, así como tampoco las pruebas séricas. La historia clínica es la base esencial del diagnóstico de sospecha. Cuando éste sea muy evidente, al menos se confirmará la tolerancia al paracetamol e inhibidores de COX-2 tal y como se ha explicado. Si se desea confirmar el diagnóstico de intolerancia, el alergólogo valorará todos aquellos factores que concurran en el caso para decidir sobre la indicación de un posible test de provocación oral. Se han ideado provocaciones nasales y bronquiales con acetilsalicilato de lisina (AINE similar a la aspirina) en pacientes asmáticos intolerantes, más seguros que los de test de provocación oral y que permiten confirmar el diagnóstico de intolerancia con resultados muy homologables.

En aquellos casos en los que el test de provocación no esté indicado o el paciente prefiera no realizarlo, deberán prohibirse todos los AINES, recomendando el uso exclusivo de fármacos alternativos: corticosteroides como antiinflamatorios y opiáceos (derivados de la morfina) como analgésicos.






Estadísticas
Visitas44783
Recomendada6
Impresa313
Confidencialidad Condiciones de uso
Gestor de contenidos
desarrollado por
Powered by
SPC v4.2 ©
[ ]