Desde 1808 pueden encontrarse descripciones aisladas de lesiones cutáneas que hacían referencia a distintos procesos dermatológicos, sin que en principio se les supusiera una relación causal o evolutiva. Así, se describían lesiones "tipo prúrigo", se llamaba la atención sobre la distribución de lesiones exudativas que afectaban las flexuras, se hablaba de "neurodermatitis diseminada" o más adelante del "prúrigo de Besnier". El concepto de "atopia" se introduce en 1923 por Coca y Cooke, englobando una serie de manifestaciones (rinitis, asma y dermatitis) que se sumaban en un mismo paciente como respuesta a una "hipersensibilidad". El actual término de "dermatitis atópica" es introducido por Wise y Sulzberger en 1933, quienes aunaron en una misma entidad los múltiples eccemas y manifestaciones relacionadas, descritas hasta entonces de un modo anárquico y aislado. Además, acuñaron una clasificación del proceso en tres fases evolutivas aún vigentes y que más tarde explicaremos.

B. CONCEPTO

La dermatitis atópica (DA) o eccema constitucional es una enfermedad crónica de la piel que debe entenderse como la manifestación cutánea de la atopia. Ésta se describe como una "forma de ser" del individuo, que además de su clínica cutánea se caracteriza por la predisposición a adquirir sensibilizaciones alérgicas, tanto hipersensibilidad a alimentos como rinitis, conjuntivitis y/o asma bronquial por alergia a agentes ambientales. Podría decirse que es un rasgo constitucional determinado genéticamente desde el nacimiento y modulado por factores externos ambientales. Será sobre éstos sobre los que se pueda incidir para intentar modificar la intensidad y frecuencia de las manifestaciones atópicas, incluyendo las cutáneas.

C. EPIDEMIOLOGÍA

La dermatitis atópica afecta al 10% de la población general. En el 90% de los casos debuta en los primeros cinco años de vida. El riesgo de que un recién nacido padezca atopia es del 30% si uno de los padres presenta la enfermedad (sobre todo si es la madre) y del 70% si la presentan ambos, aunque el modo de herencia, aún no determinado claramente, permite "saltos" en la generación. Solo el 20% de los pacientes no presentan antecedentes familiares.

D. CLÍNICA

Por una parte hay manifestaciones más o menos constantes derivadas de las características propias de la piel ya comentadas (sequedad, prurito e hiperreactividad), a las cuales, en algún momento, y con intensidad y frecuencia variable, pueden sumarse lesiones más molestas y llamativas (prúrigo y eccemas), que exigirán la instauración de un tratamiento concreto y orientado a las características clínicas del brote existente en ese momento.
El diagnóstico de la DA se establece a partir de criterios clínicos establecidos por Hanifin y Rajka desde 1983. Así se habla de :

1.-Dermatitis atópica clásica: Evoluciona en fases clínicas bien diferenciadas: lactante, infantil, adolescente y adulto pudiendo aparecer por primera vez o desaparecer en cualquiera de ellas. Lo más frecuente es su inicio dentro de los primeros 5 años de edad (el 65% de los casos se presentan en el primer año de vida y el 90% antes de los cinco años). Sólo en un 0,1 % de los casos la enfermedad de inicia pasados los 30 años. El 80% de los casos mejoran mucho antes de los 20 años.
Las manifestaciones principales son prurito (picor), prúrigo (pápulas pruriginosas), liquenificación (engrosamiento de la piel por rascado) y eccema. Se combinan en intensidad y localización según las distintas etapas:

FASE DEL LACTANT
Viñeta de bebé del librito de atopia de p-fabre.pag 10 -Menos de 2 años de edad.
-Predomina eccema exudativo.
-Localización: Mejillas, orejas, cuero cabelludo, cara anterior del tronco, dorso de manos y pies, cara externa de miembros.

FASE INFANTIL
-Predominan placas secas con tendencia a la liquenificación.
-Localización: Flexura poplítea yantecubital, labios y perioral.

FASE ADOLESCENTE Y ADULTO
-Placas engrosadas de aspecto muy seco.
-Localización: Frente, párpados, perioral, cuello, nuca, flexuras, extremidades, muñecas, dorso manos y genitales.

2.- Formas menores de dermatitis atópica: No son exclusivas de la dermatitis atópica de la forma clásica, pero pueden acompañarla, del mismo modo que pueden aparecer de modo aislado:
· Blefaritis atópica: eccema no exudativo e inflamación bilateral de los párpados.
· Dartros o ptiriasis alba: áreas hipopigmentadas en cara y brazos que traducen sequedad.
· Dermatosis plantar juvenil: tendencia a la descamación de la piel de las plantas, incluso con formación de grietas.
· Eccema dishidrótico: eccema que se manifiesta como vesículas en las caras laterales de los dedos de las manos y en el arco plantar y dedos de los pies, cuya aparición se ve favorecida, sobre todo, por factores irritativos.
· Eccema numular: placa de eccema en forma de moneda
· Eccema del pezón.
· Prúrigo estrófulo o reacción a picaduras.
· Pulpitis digital seca: descamación y grietas en los pulpejos de los dedos
· Queilitis descamativa: descamación y fisuración de los labios.

3.- Criptoatopia: Presencia de unas lesiones muy características del individuo atópico pero que en sí mismas y de modo aislado no justifican el diagnóstico de dermatitis atópica. Serían la traducción de una dermatitis atópica que no ha llegado a instaurarse en su plenitud y podrían considerarse como "variantes de la normalidad":
· Sequedad cutánea.
· Queratosis folicular: tapones córneos en la salida de los folículos en la superficie de extensión de brazos, cara anterior de muslos y mejillas, que dan lugar a un aspecto granulado, rojizo y áspero de estas áreas.

Asociaciones con otras enfermedades: Como se apuntaba en el concepto se asocian otros procesos de base alérgica por mediación de la inmunoglobulina IgE, tales como asma bronquial extrínseco, rinitis y/o conjuntivitis alérgica y alergia alimentaria. Por otra parte existen otras enfermedades o manifestaciones, algunas de base inmunológica, que también se asocian con más frecuencia a dermatitis atópica, tales como lengua geográfica, migraña, cataratas, alopecia areata, vitíligo o ictiosis vulgar.

E. TRATAMIENTO

El tratamiento de la dermatitis atópica implica una serie de medidas habituales para tratar ese "modo de ser" de la piel y por otro, un tratamiento cuando se produzca un brote, que a su vez será personalizado y adecuado a las características de las lesiones clínicas presentes en ese momento. Es importante un manejo simultáneo de todos los factores causales que intervienen en la dermatitis atópica (Ver modulo 2 del curso) y asumir que tanto los cuidados de la piel como los tratamientos para las lesiones establecidas no curan la enfermedad, sino que controlan y reducen las molestias, que pueden o no, volver a reproducirse en otro momento.

Además de un manejo correcto y continuo de emolientes, la base del tratamiento son los corticosteroides tópicos que deben usarse sin miedo pero con prudencia y guiado por un especialista (Ver modulo 3 del curso). Desde Septiembre de 2002 se comercializa en España nuevos fármacos (tacrolimus y pimecrolimus) de uso tópico no corticosteroides de gran capacidad antiinflamatoria. (Ver módulo 3 del curso y temas de interés)
En ocasiones, la extensión de los brotes hará necesario el uso de tratamientos sistémicos como los corticosteroides orales y la ciclosporina, en combinación o no con otras alternativas terapéuticas (PUVAterapia, antihistamínicos y antimicrobianos). El manejo de estas opciones terapéuticas corresponde en exclusiva al especialista.

CUESTIONARIO DE REPASO DEL MÓDULO I

1.- De los siguientes enunciados señala la respuesta correcta:

2.- Respecto a la clínica de la dermatitis atópica señale la respuesta correcta:

3.- Señale lo incorrecto en el tratamiento de la dermatitis atópica: