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  29/11/2004
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TOS CRÓNICA O PERSISTENTE

La tos es uno de los principales mecanismos de defensa que tienen las vías respiratorias frente a partículas extrañas.

INTRODUCCIÓN

Los receptores de la tos, es decir, las terminaciones nerviosas que mandan la señal al centro de la tos que se encuentra situado en el bulbo raquídeo, están en la nariz, en los senos paranasales, en la faringe, en la laringe, en la tráquea, en los bronquios, en la pleura, en el pericardio, en el esófago y en los conductos auditivos. El centro de las tos será el encargado de enviar las señales necesarias para que se produzca la contracción de los músculos de la laringe, de la tráquea y de los bronquios, así como del músculo diafragma, de los músculos situados entre las costillas (intercostales) y de los músculos del abdomen, facilitando la aparición de la tos y así conseguir la expulsión de las secrecciones mucosas y, por lo tanto, de las sustancias nocivas para el organismo.
La tos crónica o persistente se define como aquella tos que se prolonga más de 3 semanas, aunque lo más certero sería definir como crónica aquella tos que perdura más de 8 semanas, ya que la tos que aparece debido a una infección (postinfecciosa) puede persistir hasta 6 semanas después.
La prevalencia de tos crónica es elevada, apareciendo hasta en un 26,8 % de escolares de entre 7 y 10 años.

AGENTES DESENCADENANTES DE LA TOS

• Agentes exógenos, como neumoalergenos (ácaros, pólenes, hongos, epitelios de animales) el humo del tabaco o el cannabis, el polvo, contaminantes atmosféricos (por ejemplo el ozono o el monóxido de carbono) o laborales (vapores, gases, humos...), vapores irritantes (amoniaco, perfumes de aroma intenso, gasolina...) medicamentos (como los Betabloqueantes o los inhibidores de la ECA...) o el ácido del estómago.
• Elementos anómalos, como moco, cuerpos extraños, aumento del tamaño de las amígdalas o de la úvula ( o “campanilla“), tumores...
• Cambios en la temperatura o la humedad del medio ambiente.
• Inflamaciones y/o infecciones de las vías aéreas.
• Alteraciones en el reflejo de la tos: tos irritativa o ineficaz.
• Alteraciones psicológicas, es decir, el desencadenamiento voluntario de la tos o tos psicógena.

CAUSAS DE TOS CRÓNICA FRECUENTES

• Afecciones rinosinusales
En este tipo de afecciones (rinitis, sinusitis y poliposis) es muy típico el síndrome del goteo postnasal o retronasal o síndrome de descarga posterior. Consiste en la sensación de deglución de mucosidad y de sensación de tener “algo” en la garganta, al tumbarse las molestias se incrementan. El síndrome del goteo postnasal  es la primera causa de tos crónica, pudiendo llegar en algunas series a constituir el 87 % de los episodios.
• Asma bronquial
Aproximadamente, un tercio de los pacientes con tos crónica es diagnosticado de asma bronquial. Incluso a veces la tos crónica es el único síntoma de asma bronquial.
• Reflujo gastroesofágico
Constituye la tercera causa más frecuente de tos crónica. Es debida a la estimulación mediante el ácido del estómago de receptores nerviosos situados en el esófago, produciéndose como consecuencia un broncoespasmo, es decir, se produce una disminución del calibre de los bronquios. También se puede producir tos por la llegada directa de ácido del estómago a las vías respiratorias. La aparición predominantemente nocturna o al estar tumbado o bien que aparezca en relación con la ingesta de alimentos, puede sugerir que la causa de una tos crónica sea el reflujo gastroesofágico,
• Bronquitis crónica
Se dice que un paciente tiene bronquitis crónica cuando presenta expectoración durante más de 3 meses al año, durante al menos 2 años. Comprende aproximadamente el 5 % de los pacientes con tos crónica. En la mayor parte de los casos es debida al hábito tabáquico.
• Otras causas relativamente frecuentes de tos crónica:
Bronquitis eosinofílica. Se caracteriza por la aparición de tos seca o poco productiva, persistente o crónica, sin dificultad respiratoria y sin audición de pitos en el pecho, que mejora con corticoides inhalados. Observándose, eso si, elevación de eosinófilos en el esputo de los pacientes en una cifra similar a la de los pacientes asmáticos.
Bronquiectasias. Las bronquiectasias son dilataciones irreversibles de los bronquios. Los pacientes con bronquiectasias padecen expectoración abundante diaria, generalmente de coloración amarillo-verdosa y ocasionalmente con restos de sangre.
Embolismo pulmonar.
Carcinoma broncogénico.
Fármacos (IECA)
Enfermedades intersticiales difusas.
Tuberculosis pulmonar.
Tos postinfecciosa.
Tos psicógena.


CAUSAS DE TOS CRÓNICA POCO FRECUENTES

El listado de las patologías que podrían formar parte de este apartado es extenso, aunque realmente comprenden un porcentaje extremadamente bajo de causas de tos crónica. Algunos ejemplos pueden ser: cuerpo extraño inhalado (más frecuente en niños) insuficiencia cardiaca, enfermedades del sistema nervioso central, infección pulmonar oculta, tumor del nervio vago......

Finalmente, señalar que en aproximadamente en un cuarto de casos de tos crónica existe más de una enfermedad que explica la tos. Por lo que el tratamiento de una sola de ellas puede no ser suficiente para conseguir la desaparición de la tos. Con frecuencia, el único síntoma que padece el paciente es la tos, sin presentar otros síntomas acompañantes, lo que dificulta enormemente el diagnóstico y, por lo tanto, la realización de un tratamiento adecuado.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA.

  • Historia clínica. Como siempre, el indagar en lo que el paciente nos cuenta, es fundamental para un correcto y más ágil diagnóstico. Se deben tener en cuenta los siguientes puntos en los pacientes con tos crónica:
    - Antecedentes personales o familiares de alergia, asma o de otras enfermedades pulmonares.
    - Antecedentes de hiperreactividad bronquial asociada o no a catarros.
    - Condiciones de la vivienda, como la existencia o no de animales domésticos, hábitos de limpieza, hábito tabáquico del paciente y/o de sus familiares.
    - Indagar sobre las características de la tos: ¿seca o con expectoración? ¿cómo comenzó, de manera súbita o progresiva? ¿más por la noche o por el día? ¿se alivia con el sueño? ¿empeora con el ejercicio o al comer o tumbarse? ¿aparece en una determinada estación del año siempre? ¿está asociada a catarros? ¿se asocia a ronquera? ¿se asocia a dificultad respiratoria y/o audición de sibilancias en el tórax? ¿ocasionalmente, se asocia a expectoración con restos de sangre?
  • Exploración física. Los hallazgos del examen físico son poco sensibles y específicos. Se deben buscar signos de enfermedad grave, como los dedos en palillo de tambor, coloración azulada de uñas y/o labios, expectoración de aspecto verdoso-amarillento y espeso...También es indispensable la auscultación del corazón y los pulmones, la palpación del abdomen buscando aumento del tamaño del hígado... En general es indispensable la realización de las siguientes pruebas: otoscopia, rinoscopia y faringoscopia.
  • Exámenes complementarios: análisis de sangre, radiografía del pecho (para valorar la existencia de carcinoma broncogénico o enfermedades intersticiales), prueba de la tuberculosis o Mantoux, radiografía de senos paranasales o TAC craneal (si se sospecha sinusitis o poliposis nasal), espirometría basal y/o test de broncodilatación y/o test de provocación bronquial con metacolina (si se sospecha asma bronquial), pH-metría esofágica de 24 horas (si se sospecha reflujo gastroesofágico)

En muchos casos también la respuesta adecuada al tratamiento propuesto facilita el diagnóstico. Es decir, por ejemplo si sospechamos que una tos crónica es debida a una sinusitis, ponemos tratamiento para dicha patología y desaparece la tos. Se estable así, por lo tanto una relación causa-efecto.

TRATAMIENTO

Lógicamente, el tratamiento debe ir dirigido a la o las causas que producen la tos en un paciente concreto, si es que se conocen. Si no se conoce la causa se pautará un tratamiento sintomático.

  • Tratamiento de la causa. Según la enfermedad que provoque la tos. Así, si se trata de asma, se pondrá tratamiento con corticoides y/o broncodilatadores inhalados, si se trata de reflujo gastroesofágico se pondrá tratamiento con antiácidos y medidas posturales (por ejemplo, elevar el cabecero de la cama...), si se debe a una sinusitis se utilizarán preferentemente aeorosoles con corticoides, anticongestivos, mucolíticos y suero fisiológico, si es debida a la toma de betabloqueantes o de inhibidores de la ECA, se suprimirán estos... y así, sucesivamente.
  • Tratamiento sintomático. Este tratamiento elimina el reflejo de la tos, sin eliminar la causa. Por lo tanto, la tos se puede perpetuar. Existen varias opciones:
    - Fármacos que actúan a nivel de la vía nerviosa que lleva el estímulo nervioso desde los receptores de la tos hasta el centro de la tos situado en el bulbo raquídeo. Por ejemplo: anestésicos locales como la lidocaina y la levodropicina.
    - Fármacos que actúan sobre el centro de la tos: opiáceos como la codeína, el dextrometorfano y el dimemorfan.
    - Fármacos que actúan sobre las ramas nerviosas que van del centro de la tos a los músculos que facilitan la aparición de la tos. Por ejemplo: el bromuro de ipratopio y la desclorfeniramina

Cuando la tos es con expectoración, es mejor no utilizar antitusivos (medicamentos que suprimen la tos sin resolver la causa) sino que es mejor beber mucho líquido para facilitar una expectoración más fácil y el uso del humidificador para facilitar la humedad ambiental. En todo caso, es más lógico el tratamiento con expectorantes y mucolíticos.

       Dra Raquel Palacios Benito






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