Amat y col. en un estudio del año 1990 en Barcelona refieren como sensibilización más frecuente la de la almendra (89%) seguida de cacahuete (80%), avellana (76%), nuez (39%) y piñón (30%) en nuestro medio. Estos datos varían según la población objeto de estudio, ya que en Estados Unidos el fruto seco que produce reacciones con mayor diferencia es el cacahuete, debido al elevado consumo de manteca de cacahuete que existe en aquel país desde edades muy tempranas.

Las reacciones alérgicas a frutos secos son responsables de la mayoría de las reacciones anafilácticas “fatales o casi fatales” (esto es traducción directa del inglés y, aunque incorrecto en español, se utiliza frecuentemente entre la comunidad médica, se refiere a reacciones mortales o casi mortales).

Los frutos secos reciben esta denominación debido al proceso de secado que sufren previo a su consumo y pertenecen a varias familias botánicas; menos de un 50% de su composición es agua. Son ricos en proteínas y grasas.

En la mayoría de los niños la alergia a la leche y huevo se supera con el paso de los años; el pescado a veces también, aunque con mayor dificultad que los alimentos anteriores. En el caso de los frutos secos es más difícil alcanzar la tolerancia.

Dentro de los frutos secos merece especial atención el cacahuete ya que como hemos comentado es responsable de la mayoría de las reacciones en USA y por tanto es uno de los más estudiados. América es el tercer país productor tras China e India y un 40% de su consumo se realiza en forma de mantequilla de cacahuete; curiosamente, aunque el consumo por habitante en China y Estados Unidos es similar, la alergia a este fruto seco es extremadamente rara en China. Una de las explicaciones a este fenómeno sería que la mayoría de los cacahuetes en USA se consumen tostados (incluso con los que se hace la manteca de cacahuete), mientras que en China se consumen cocidos o fritos; curiosamente las altas temperaturas incrementan la alergenicidad de los principales alergenos del cacahuete.

Como ya hemos mencionado los frutos secos pertenecen a diferentes familias botánicas; el cacahuete es una leguminosa por lo que a veces los pacientes con alergia a cacahuete pueden presentar síntomas con otras legumbres y viceversa o también pueden aparecer sensibilizaciones (es decir, pruebas cutáneas y/o IgE específica positiva) aunque con tolerancia del alimento.

Por otro lado, aún perteneciendo a familias diferentes, es frecuente la aparición de alergia a varios frutos secos (aproximadamente en un 25-35% de los que presentan alergia al cacahuete se asocian otros frutos secos como nuez, anacardo o pistacho). Otra cuestión que hay que tener en cuenta es la reactividad cruzada que puede existir en niños alérgicos al látex con algunos frutos secos: castaña, piñón, pipa de girasol y nuez.

CLÍNICA

• Síndrome de Alergia Oral: Edema o hinchazón labial, picor orofaríngeo, sensación de hormigueo. En general estas reacciones son leves y aisladas pero ocasionalmente se pueden seguir de cuadros de mayor gravedad.
• Síntomas digestivos: Después de la piel es el órgano más frecuentemente afectado en la alergia a alimentos. Pueden aparecer nauseas, vómitos, dolor, distensión abdominal, flatulencia, diarrea...
• Síntomas cutáneos: El órgano más afectado en la alergia alimentaria. Lo más frecuente es la urticaria aguda con o sin angioedema (hinchazón de zonas como labios, párpados...). La mayoría de los casos de urticaria crónica no guardan relación con la alergia alimentaria. La relación de los alimentos con la dermatitis atópica es muy controvertida, quizá en los niños los alimentos puedan jugar un papel algo mayor que en el caso de los adultos, aunque en ambos encontramos datos a favor y en contra.
• Síntomas respiratorios: rinoconjuntivitis con o sin asma. Es infrecuente la presentación aislada de asma como síntoma único, porque su aparición suele asociarse a la anafilaxia. Como curiosidad, se ha demostrado la aparición de síntomas respiratorios por inhalación de partículas en suspensión de cacahuetes en los aviones, al abrir los pasajeros y manipular los que se dan como aperitivo en los vuelos comerciales. Un síntoma respiratorio particularmente grave es el edema de glotis o laríngeo, caracterizado por sensación de “nudo” en la garganta, con dificultad respiratoria, estridor, tos, ronquera, disminución de la voz y disfagia (dificultad para la deglución). Suele acompañar también a los cuadros de anafilaxia.
• Anafilaxia: La forma de aparición más grave cuando se acompaña de disminución de la tensión arterial, lo que ya se denomina shock anafiláctico. La “anafilaxia” como tal implica la afectación de dos o más órganos de choque, por ejemplo afectación cutánea y digestiva, cutánea y respiratoria, etc. Pueden aparecer cualquier síntoma de los mencionados y la gravedad varía; en general estas reacciones aparecen en la primera hora tras la ingesta del alimento (esto es válido para todos los síntomas descritos anteriormente) aunque ocasionalmente también pueden aparecer más tarde. El primer episodio anafiláctico puede aparecer de forma inesperada o precedido por síntomas menores No hay que olvidar las reacciones bifásicas, las cuales aparecen en 1/3 de los pacientes con reacciones graves (reacciones dobles, es decir con una sintomatología inicial y otra más tardía que aparece horas después).
• Anafilaxia inducida por ejercicio (AIE): Se presenta de dos formas, la primera, como AIE dependiente de alimentos y la segunda como no dependiente de alimentos específicos (también llamada anafilaxia postprandial). En el primer caso se trata de alergia a un determinado alimento de forma que los síntomas sólo se presentan en caso de que la ingesta se acompañe de ejercicio en las 4-6 horas posteriores; en caso de no asociarse ejercicio el alimento se tolera. En el segundo caso se presentan los síntomas tras la ingesta de cualquier tipo de alimento.

DIAGNÓSTICO

Es importantísimo señalar antes de nada que el diagnóstico de este tipo de procesos debe ser realizado por un especialista en Alergia y no por el Pediatra o Médico General. El no actuar así supone graves errores en el diagnóstico y manejo de estos pacientes, así como la aparición de un estrés innecesario en algunas madres que se angustian ante un problema así.

En primer lugar hay que realizar una historia clínica detallada, como en cualquier otra consulta médica, que nos indicará el número y características de las reacciones.

En segundo lugar, las pruebas cutáneas (prick test) con los alergenos correspondientes. Las pruebas cutáneas por sí mismas ya nos dan mucha información, por lo que, si son positivas, el diagnóstico podría detenerse aquí. En el caso de los frutos secos se sabe que las pruebas con mayor rentabilidad diagnóstica son las que se realizan con extractos comerciales que tiene el alergólogo proporcionados por laboratorios farmacéuticos. Las pruebas que se realizan con el alimento en fresco (técnica prick-prick), tan útiles en otros casos de alergia a alimentos, no nos dan tanta información en este caso.

Para ampliar nuestro conocimiento respecto al nivel de sensibilización o también en caso de prick tests negativos con historia sugerente, también se puede realizar un análisis de sangre para conocer la IgE total e IgE específica (CAP) frente al fruto seco en cuestión.

Finalmente, la prueba de provocación oral es la prueba de referencia que ofrece un diagnóstico de certeza y la indicación precisa de evitar o no un determinado alimento.
La provocación no siempre está exenta de riesgos, debe ser realizada por personal con experiencia en un lugar en el que se cumplan condiciones de seguridad (hospital) y previo consentimiento informado. La evolución del paciente y el resultado del resto de pruebas diagnósticas nos dirán si existe o no indicación para la misma, siendo exclusivamente el alergólogo el que podrá aconsejarla o no.

TRATAMIENTO Y CONSIDERACIONES ESPECIALES

Ante una reacción anafiláctica el tratamiento de elección es la adrenalina. Cuanto antes se emplee mejor, ya que esto influye en evitar una posible reacción fatal en reacciones muy graves. Otros tratamientos de apoyo son los corticosteroides (como por ejemplo Urbasón ®) y los antihistamínicos como la desclorfeniramina (Polaramine ®), los cuales se pueden emplear como primera elección en caso de reacciones más leves.

Una vez demostrado el diagnóstico, el tratamiento de elección es la evitación del fruto seco. No olvidar que no es lo mismo sensibilización y alergia, por tanto, puede ocurrir que un paciente presente pruebas cutáneas y/o IgE específica positiva y tolere el fruto seco, con lo cual no estaría indicado el hacer dieta estricta, siempre y cuando tome ese fruto seco con frecuencia.

Los frutos secos, aunque contienen numerosos nutrientes, no son esenciales en nuestra dieta, por lo que es fácil prescindir de los mismos. El problema radica, como ya se ha comentado, en el etiquetado, ya que a veces aparecen como alergenos ocultos, y en el caso de niños pequeños en los despistes que puedan cometer los padres en cumpleaños y otras fiestas. Como siempre es importante mantener una actitud de normalidad con el niño, impedir que se sienta diferente al resto.

El Departamento de salud del Reino Unido, así como muchos alergólogos en Estados Unidos, recomiendan a las madres de “alto riesgo” (mujeres con atopia o alergia) evitar la ingesta de cacahuetes durante el embarazo y la lactancia, así como no administrar dicho alimento a los niños hasta que sean mayores de 3 años. No obstante aún no se ha sentado una recomendación unánime que haya sido consensuada por las Sociedades Científicas de Alergia, por lo que aconsejamos seguir siempre la indicación que le haya dado su alergólogo respecto a este tema.